永胜县人民政府办公室
关于印发永胜县新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作实施方案的通知
    永政办发〔2013〕76号

各乡（镇）人民政府，县直有关部门：
    为确保我县新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作的开展，根据丽江市人民政府办公室《关于印发丽江市新型农村合作医疗大病补充保险工作实施方案的通知》（丽政办发〔2013〕59号）等文件精神，我县结合实际制定了《永胜县新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作实施方案》，并经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　　　                                                永胜县人民政府办公室
　　　　                                                    2013年6月17日 

永胜县新型农村合作医疗大病补充医疗保险工作实施方案

为建立多层次的医疗保障体系，进一步完善农村居民基本医疗保障制度，提高农村居民医疗保障水平，减轻农村居民就医负担，缓解农民群众因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》、卫生部等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《云南省人民政府办公厅关于转发省发改委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔2012〕237号）及丽江市人民政府办公室《关于印发丽江市新型农村合作医疗大病补充保险工作实施方案的通知》（丽政办发〔2013〕59号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。
　　一、主要政策要求
   （一）实施范围
　　新型农村合作医疗大病补充医疗保险（以下简称“新农合大病补充保险”），是指参加新型农村合作医疗的农村居民，按规定缴纳新农合保险费后，在一个自然年度内因患大病住院，在享受新型农村合作医疗补偿的同时，可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度，是新型农村合作医疗制度的补充和完善。凡参加我县新型农村合作医疗基本医疗保险的农村居民，同时参加我县新农合大病补充保险。
　 （二）实施原则
　　1.坚持政府组织、部门配合、集体扶持、群众参与、多方筹资原则。
　　2.坚持政府宏观调控、商业保险运作、以收定支、保障适度、自负盈亏、可持续发展原则。
　　3.坚持公开、公平、公正、科学管理、民主监督的原则。
　　4.权利与义务相结合的原则。
　　5.实行市级统筹，低缴费、高保额原则。
　  (三)权利义务
　　1.参保人员享有以下权利：享受新农合大病补充保险规定的基本医疗、预防保健服务；按规定报销一定比例的医药费；监督新农合大病补充保险基金的使用；对新农合大病补充保险工作提出建议和意见；对违反新农合大病补充保险规定的行为进行举报或投诉。[]
　　2.参保人员应履行以下义务：按期缴纳新农合参保费；遵守和维护新农合大病补充保险管理的有关规定；配合新农合大病补充保险服务机构做好医疗预防保健工作。
　　二、基金筹集及管理
　 （一）基金筹集标准
　　2013年起，新农合大病补充保险参保费收缴标准为每人每年20元，直接从新农合基金中划出农村居民大病保险基金人均20元。
　 （二）基金管理要求
　　县人民政府要将新农合大病补充保险基金于每年3月10日前全额上缴市财政专户统一管理，并按市卫生局与保险公司合作协议规定按期拨付给承保公司。
　　本年度参加我县新农合大病补充保险农村居民，因出国定居、应征入伍、死亡、被判刑收监执行、户籍迁往统筹区外等情况，当年的大病补充医疗保险费不予退还，记入大病补充医疗保险总保费中。
　　三、赔付标准及申赔程序
　 （一）赔付标准
　　2013年起，参保人员在新型农村合作医疗定点或认可的医疗机构住院所发生的新型农村合作医疗政策范围内的医疗费用，经新型农村合作医疗基金补偿后，单次个人自付医疗费用达到3000元以上部分，按照50%的赔付比例由新农合大病补充保险支付;每人每年由新农合大病补充保险基金支付的医疗费用最高限额暂定为10万元。
　 （二）申赔程序
　　1.参合参保人员在县内定点医疗机构住院的，由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策先行垫支现场赔付，然后由各定点医疗机构于每月20日前与新型农村合作医疗基本医疗补偿同时向县合管办申报，县合管办初审后，填写新农合大病补充保险赔付审批表，并附住院医疗费用单据（复印件）和新型农村合作医疗结算表，经承保公司（合署办）审核后，于次月20日前支付县合管办及定点医疗机构。
　　2.参合参保人员在县外住院或在县内住院，但是因其他原因未在定点医疗机构现场减免新农合基本医疗费用和赔付大病补充保险的，参保人凭有效证件、费用结算单到县合署办公室进行申赔。
　　3.全省新型农村合作医疗信息管理网络系统健全后，县外也将逐步实现由定点医疗机构按新农合大病补充保险政策现场垫支赔付后，于每月20日前向承保公司申报，审核后于次月20日前支付定点医疗机构上月垫支医疗费。
  　四、保障措施
　 （一）加强领导，精心组织
　　1.为确保新型农村合作医疗大病保险工作的顺利推进，成立由县政府分管领导任组长，县卫生局局长为副组长，县卫生局、县发展和改革局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县审计局、县民政局、县纪委派出第五纪工委负责人为成员的县级工作领导小组，并下设办公室在县新农合办，负责具体业务工作。
　　2.各级各部门要充分认识开展新农合大病保险工作的重要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。[]
　 （二）严格监管，规范运作
　　1.新农合大病补充保险政策要保持相对稳定，按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策经制定后，不得随意调整，确需要调整的，应由承保的商业保险公司提出申请，经永胜县卫生局审核同意，报县人民政府批准后方可执行。
　　2.各级卫生、财政、审计等行政部门负责对永胜县新农合大病补充保险基金进行监督、管理。
　　3.为减轻新农合大病补充保险的管理成本，增强补充保险的抗风险能力，由县卫生局（县合管办）为参加新农合大病补充保险的参保人统一向有经营资质的保险公司竞标后投保，并代表新农合大病补充保险参保人与承保方签订书面服务协议，明确双方权利和义务，由承保的保险公司按照协议和方案要求及时做好服务和赔付工作。
　　在确保基金安全和参保人员按政策规定享受保险待遇的前提下，中标的商业保险公司承保我县新农合大病补充保险。
　　保险公司在县卫生行政管理部门统一设置业务服务中心（站），派驻审核人员与县合管办进行合署办公，提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。
　　4.永胜县新农合大病补充保险由承保的保险公司承担经营风险责任，同时应制定和完善服务措施，简化赔付手续，提供快捷、优质的服务。
　　5.参保人员弄虚作假，骗取新农合大病补充保险基金或待遇的，以及协助参保人员弄虚作假的定点医疗机构及其工作人员和赔付相关工作人员，一经查实，根据《社会保险法》及其相关规定进行处理，情节严重的，移交司法部门处理。
　　6.保险单位（指新农合大病补充保险的商业保险公司）与被保险人（指参加新农合大病补充保险的农村居民）之间发生有关新农合大病补充保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，根据有关规定处理，也可向人民法院提起诉讼。